陈颖异治疗子宫内膜异位症性不孕经验浅析

    子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。EMT患者中约有40%~50%伴发不孕。EMT影响生殖的多个环节，可激发炎症通路、影响卵泡的功能，甚至导致盆腔及脏器的解剖学破坏、改变自身免疫因素，从而影响受孕、改变妊娠结局。EMT与生育能力减退之间的关系已被广泛接受。目前一般通过药物对症治疗和激素抑制疗法控制EMT病程进展，手术及辅助生殖技术的开展也为此类患者提供了一定的解决方案。中医药治疗EMT有一定的经验，通过中医药内服外用等方法，可以达到缩小病灶、缓解疼痛、提高受孕概率的效果。陈颖异主任医师为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事临床工作40余年，对子宫内膜异位症性不孕（内异症不孕，endometriosis infertility）诊治有独到的见解，兹将其临床经验举要，以飨读者。

         EMT异位内膜组织周期性出血，中医称之为“离经之血”。离经之血，积而成瘀，故血瘀是贯穿内异症不孕发展过程的中心环节，也是内异症不孕最基本的病理基础。据报道，气滞血瘀型病例数最多，占45.49%，提示“血瘀”在EMT中的本质地位。此病中医未有单独论述，但其随着病程的发展，括纳于中医“痛经”“癥瘕”“月经不调”“不孕”等病中。陈老师认为，内异症不孕归属中医“癥瘕”“不孕”范畴，虽治疗上各有侧重，但其病因不外乎气滞、血瘀、痰凝。气机不畅，痰湿内停，则胞脉瘀阻，月经不调，不易受孕。

        “邪之所凑，其气必虚。”陈老师认为，内异症不孕的核心虽然为瘀血，但与人体正气不足直接相关。由于癥积盘踞胞宫，夺血耗气，易伤人正气；而且患者往往久经攻伐，正气匮乏，脾肾虚损，影响生育功能；且本病大多病程迁延，正气渐伤，“久病及肾”，致肾气亏耗。“经本于肾”，肾虚则精血亏耗，气虚则冲任不调，天癸耗伤，胞脉失养，故无子也。故内异症不孕的根本在正气不足。累及脏腑，则脾虚不运、肝郁不畅；累及经脉，则血水不调、胞脉不通；耗伤先天，则不能鼓舞肾阳，肾虚难以摄精；或子宫虚冷，下焦寒凝，不得氤氲。

　　总之，内异症不孕为本虚标实或虚实夹杂的顽固病症。

　　《金匮要略》曰“血寒积结胞门，寒伤经络”，瘀滞不通，则成癥瘕。陈老师提出三步法治疗EMT：活血理气治痛经；消癥散结治癥瘕；补肾祛瘀治不孕。这是治疗EMT的通则。对内异症不孕，陈老师取象比类，认为人之孕育如同播种，健脾补肾如同施肥浇水，补充养分，为受孕提供合适的“土壤”；祛瘀消癥如同翻地松土，帮助“养料”通行，“天寒地冻，寸草不生”，想要“种子发芽”，则需要温煦胞宫，改变原先“冻土层”的环境。故临证提出内异症不孕三大治疗原则。

    癥瘕停留于内，气血不得通行，脏腑藏泄失司，先后天不得滋养；且有些内异症患者曾经手术操作、GnRH降调等叠加治疗对卵巢功能、盆腔内环境造成影响，从而影响了生育功能。中医认为“肾主生殖”，肾精、天癸的充盈，有赖先后天的滋养。《景岳全书·妇人规》谓：“妇人久癥宿痞，脾肾必亏”，故治疗以固脾肾、益正气为主，佐以祛瘀消癥。健脾益气常用黄芪、红景天、党参等；补肾常用鹿角、九香虫、续断、石楠叶等；活血化瘀常用丹参、莪术、赤芍、丹皮等；化痰消癥常用姜半夏、瓦楞子、浙贝、皂角刺等。意在健脾补肾益其气，祛瘀消癥不伤正。

         EMT患者往往伴有其他兼症，如盆腔炎、盆腔粘连、输卵管梗阻等，临床上常用清热活血的药物治疗EMT。长期使用清热解毒、凉血活血，耗伤阳气，导致胞宫虚寒；胞宫寒冷，“种子”无法发芽，而“温暖的阳光”则能让冰雪消融，孕育生命；故陈老师常在内异症不孕治疗中添用温热之药。血“得热则行”，温热之品可补火助阳，活血通络。内异症不孕伴有输卵管梗阻，陈老师提出“暖宫助孕、行瘀通歧”为治疗原则，使气血流通无碍，在辨证的基础上加鹿角、桂枝、葫芦巴，意在微微之火，温煦胞宫土壤；有排卵障碍，甚或有合并未破裂卵泡黄素化综合征者，陈老师以温通胞脉，活血促排，常用巴戟天、穿破石、续断、乌药、王不留行，意在温煦胞宫助其孕，调达气机。

        “种子必先调经”，对内异症不孕患者的治疗，按月经期、卵泡期、黄体期、排卵期，在辨证的基础上结合周期脏腑气血阴阳变化，循周期用药：经行期（月经第1~5天）着重活血祛瘀，引瘀血下行，常用当归、芍药、香附、花蕊石、九香虫、三七、益母草等，往往收到事半功倍效果；卵泡期（月经第6~13天）养中兼疏，补血活血，常用当归补血汤、四物汤加红景天、菟丝子、鹿角、石楠叶等；排卵期（月经第14~18天）因势利导，加牛膝、皂角刺、路路通，使管道通畅，促使卵泡排出；黄体期（排卵后~黄体中期）补肾活血。如果精卵结合点燃了生命之花，而“火种”（胚胎的植入）必须在特定的时间、特定的部位、特定的条件完成，常用鹿角片、丹参、香附、莲房、菟丝子，既要维持黄体，又要把受精卵送到宫腔。排卵后有毒药物慎用，如附子、蜈蚣、水蛭等药物，以防影响胚胎质量。

　　内异症不孕的患者，往往“正虚”与“邪实”同时存在，临证陈老师权衡邪正，以“助孕重于治病”为目的。因为患者的最终目的是妊娠，在三大治疗原则的基础上，根据患者体质不同、病程不同，因人制宜，特色用药。若脾虚不运，加木香、砂仁、陈皮等理气和胃；若郁郁寡欢，常用柴胡、郁金、绿梅花疏理肝气；若形体丰腴、肉盛痰满者，常加用山楂、白芥子、半夏、浙贝、海藻、昆布等化痰软坚；若体瘦血枯者，加用当归、白芍、鸡血藤、丹皮、枸杞等养血消癥，不用红花、血竭等耗血动血之品。对于邪实者，EMT囊肿较大，盆腔粘连下腹疼痛，耐攻伐者，先避孕治疗，常用消癥祛瘀之品，如莪术、制鳖甲、鬼箭羽、炮山甲、石见穿、红藤，并加用中药灌肠，使药物从直肠粘膜吸收，控制病灶生长；但必须掌握“衰其大半而止”原则，一旦囊肿缩小、腹痛消失，活血攻破之品中病而止。及时减少消癥散结、化痰软坚类药物的使用，防止耗伤正气、不利种子。对于内异病灶直径>5cm、发展较快的重症患者，则建议手术治疗；术后在允许妊娠的条件下，马上制定个体化治疗方案，使其尽早妊娠。

    患者毛某，女，28岁，职员。初诊（2021年1月3日）：主诉发现子宫肌瘤、卵巢囊肿5年，已婚2年，未避孕未孕1年。平素月经6~7天净，28~32天1行，经量中等，色暗红夹有血块，经潮第一天腹疼，经血块下疼痛减轻。末次月经2020年12月28日，肛门坠胀，小腹隐痛。胃脘不适，时有泛酸。平素大便稀溏，饮食不慎大便即泄，情志欠畅，腰背酸痛。2020年12月15日外院B超提示：子宫肌瘤，直径约2.2cm×2.0cm；左卵巢囊肿，直径约3.7cm×3.5cm，内液稠。子宫输卵管造影提示两侧输卵管基本通畅。生殖激素常规未见明显异常。西医曾经给予周期治疗、促排卵治疗等，未效。建议腹腔镜囊肿剥离术，然后进行生殖辅助治疗。患者要求先中医调理，力求自然妊娠。刻诊：舌淡红苔薄边有齿痕，脉沉涩。西医诊断：子宫腺肌症；卵巢巧克力囊肿。中医诊断：癥瘕；不孕（脾肾阳虚，瘀滞胞宫）。治法：补肾温脾，活血化瘀，调经种子。拟方：鹿角片10g，续断15g，石楠叶10g，菟丝子15g，枸杞子10g，当归6g，炒白术15g，炒白芍12g，砂仁5g，柴胡10g，莪术6g，香附、鬼箭羽各10g，7剂，水煎服，每天1剂，早晚饭后温服。二诊（2021年1月13日）：复查B超提示：左卵巢囊性块直径约3.2cm×2.5cm×2.0cm；子宫肌瘤直径约1.0cm×1.1cm×0.8cm，正值月经第11天，拟方：炙鳖甲15g，石楠叶12g，菟丝子30g，枸杞子15g，麦冬10g，丹参15g，牛膝12g，香附10g，穿破石12g，卷柏、皂角刺各10g，甘草6g，7剂，服法同前。尿LH监测；房事指导。三诊（2021年1月20日）：刻下夜寐多梦，口干欲饮，大便偏软，情志欠畅。处方：菟丝子30g，醋鳖甲15g，盐杜仲20g，太子参15g，麦冬10g，炒麦芽15g，焦六神曲10g，砂仁5g，当归6g，丹参12g，莲房、醋香附各10g，柴胡6g，炒白芍12g，合欢皮10g，炙甘草5g，7剂，服法同前。四诊（2021年1月27日）：夜寐多梦、口干好转。拟方：炒九香虫6g，当归10g，丹参15g，桂枝6g，川芎10g，红藤20g，赤芍、牛膝各15g，牡丹皮、益母草、香附各10g，醋延胡索15g，合欢皮、皂角刺各10g，浙贝15g，煅瓦楞子20g，6剂，嘱月经期服。五诊（2021年2月7日）：末次月经2021年1月29日，6日净，量中，色红，有血块，经来小腹隐痛较前好转，大便正常，夜寐多梦。拟方：太子参、山药各15g，砂仁5g，菟丝子10g，石楠叶12g，鹿角片10g，麦冬、浙贝各12g，皂角刺10g，合欢皮12g，郁金、柴胡各10g，甘草5g，12剂，服法同前。后续根据以上治疗大法，健脾补肾，活血调经助孕围绕月经周期随症加减，继续治疗3个多月。2021年5月25日复诊：末次月经2021年4月29日，5月24日查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）81.06mIU/mL，雌二醇（E2）120.3pg/mL，孕酮（P）19.98ng/mL。即健脾补肾安其胎，目前随访，一切正常。

　　按：患者正值壮年，患病5年，且可见腰背酸痛、小腹隐痛等症状，可见其肾气已亏；平素大便稀溏，经行尤甚，饮食不慎大便即泄，属脾虚失运；经来腹痛，血暗有块，肛门坠胀，脉沉涩，此为瘀血结于小腹，瘀滞冲任而成。正气已虚，邪气成实，病属虚中夹实。治疗拟补肾健脾为主，理气化瘀助孕；二诊月经第12天，正从卵泡期到排卵期，在补肾的基础上，加穿破石、卷柏、皂角刺、补肾破瘀，以防不破裂卵泡黄素化综合征；三诊黄体期中末期，在补肾健脾基础上佐用疏肝药，加当归、丹参、莲房、醋香附、柴胡以疏养气血，维持黄体扶正固本助孕。四诊经行之时温通经脉，予化痰消癥之重剂，借经行之时瘀血顺时而下。如此在辨证的基础上，根据月经周期，进行个体化治疗，通过4个多月治疗，成功受孕。