陈颖异治疗子宫内膜异位症思路和方法
·思路与方法·
陈颖异治疗子宫内膜异位症思路和方法
蔡宇萍1,2，曹佃贵3（指导：陈颖异4）
（1浙江中医药大学，杭州 310053；2浙江省瑞安市妇幼保健院，瑞安 325200；3温州医学院，温州325000；4浙江省温州医学院附属第三医院，温州 325200）
摘要：介绍第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师陈颖异治疗子宫内膜异位症的思路和方法。其治疗思路是：病证结合，首重主症；权衡邪正，不忘活血；其治疗方法是：活血理气治痛经—阶段疗法；消症散结治癥瘕—综合疗法；补肾祛瘀治不孕—分步疗法。文章结合验案，说明此方法值得临床借鉴。
关键词：子宫内膜异位症；陈颖异；治疗思路和方法
Treatment ideas and methods of CHEN Ying-yi in treating endometriosis
CAI Yu-ping1,2, CAO Tian-gui3 (Director: CHEN Ying-yi4)
(1Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, China; 2Maternal and Child Health Hospital of Ruian City, Zhejiang Province, Ruian 325200, China; 3Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China; 4The Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325200, China)
Abstract: This article introduces the treatment ideas and methods of CHEN Ying-yi, chief physician and one of the national conductors in the fourth round for inheriting academic experience of senior TCM experts, in treating endometriosis. The
treatment ideas is combination of symptom and disease, thinking highly of the main symptom; Weighing vital qi and pathogen, not forgeting promoting blood circulation; The methods of treatment is treating dysmenorrhea by promoting blood circulation and regulating qi-flowing-gradation therapy; Treating abdominal mass by softening and resolving hand masses-comprehensive therapy; Treating sterility by invigorating kidney and removing blood stasis-step therapy. The article combines the proved cases, the methods to deserve use for reference of clinical.
Key words: Endometriosis; CHEN Ying-yi; Treatment ideas and methods
陈颖异为第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床30余年，学验俱丰， 在治疗子宫内膜异位症方面有独特见解和丰富的临床经验，笔者有幸随师临证，受益匪浅。
子宫内膜异位症属中医“痛经”、“癥瘕”、“不孕”、“月经不调”范畴。中医学认为子宫内膜异位症
异位症既是一个整体性的疾病，又是一个个体化的疾病，其核心病机虽然为瘀血，但多数内异症患者在治疗过程中已久经攻伐，往往正气匮乏；或是目前正气尚足的患者，因治本病非一时能消，久服药有伤正气之忧，若欲退邪消症，必须整体考虑。现将其治疗内异症的治疗思路与方法介绍如下。
与血瘀密切相关。《景岳全书·妇人规》曰“:
瘀血留
治疗思路
滞作癥，惟妇人有之。其证则或由经期，或由产后， 凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留， 或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”异位之子宫内膜周期性出血为“离经之血”，客于少腹，滞于冲任。然瘀血不仅是病理产物，又可成为新的致病因素，导致气滞、痰凝的产生，瘀血、气滞、痰凝相互影响、相互转化，形成一种因果相干、恶性循环的顽疾。陈教授认为子宫内膜
1. 病证结合，首重主症 陈教授认为治疗内异症首先要明确诊断，辨证与辨病相结合；应详细询问病史，根据其临床表现，结合妇科检查、超声检查、肿瘤标志物检查：CA125、CA199、抗子宫内膜抗体等实验室检查，并要定期复查，必要时可经腹腔镜或手术确诊。其次必须抓住能体现疾病病理本质的主要症状。强调“取证不唯多，中肯而足，突出主证为其要”。且要围绕主症，进行辨证；内异症患者80%有明显的痛经；50%合并不孕[1]；20%合并囊肿；
中华中医药杂志(原中国医药学报)2011年 7月第 26 卷第 7 期 CJTCMP , July 2011, Vol . 26, No. 7
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15%-30%有月经过多、经期延长或淋漓不断[2]。不同的主症代表着瘀血所形成的不同病理机转，代表了不同的证候属性，因瘀血停留，流注胞脉、胞络， 致气血运行不畅，不通则痛，发为痛经；瘀积日久， 聚则成癥；旧瘀不去，新血不得归经，妄行致月经不调；瘀血凝结下焦，肾气郁阻不畅，阳气无以温煦， 以致肾亏精少，气机不利，不能摄精成孕而不孕。故在治疗过程中，需根据患者的主症，就诊目的，不同年龄及生育要求等确定具体的治疗原则，强调个体化用药原则，做到有的放矢。
2. 权衡邪正，不忘活血 本病的治疗，遵“血实者宜决之”，以活血化瘀为大法。但仅用此法是不够的，因为递进反复治疗，屡投活血祛瘀散结、清热解毒药，易使患者正气耗伤，治疗应时刻注意邪正关系，以祛邪为主，佐以扶正或攻补兼施，禁过施攻伐，遵循“大积大聚，衰其大半而止”的原则，对于正 气尚盛之内异症，治疗以活血不动血为原则。对于正气极虚患者，宗前人“养正积自除”之法。权衡邪正， 关注患者脏腑、气血、阴阳的平衡。
治疗方法
1. 活血理气治痛经——阶段疗法 对于痛经明显患者主要目的是控制或解除疼痛症状，《血证
此疗法遵循了中医有关月经生理的认识，与现代医学对卵巢、子宫周期性变化的认识不谋而合，在辨证准确的基础上往往可以取得比较满意的疗效。
2. 消症散结治癥瘕——综合疗法 卵巢巧克力囊肿，肌腺瘤，局部痛性结节，属中医的有形之邪，为痰瘀互结所致，治疗应消症散结，活血理气， 是治疗癥瘕的贯用之法，但陈教授认为癥瘕之病， 非一时而成，该病有缠绵难愈之特点，必须综合疗法，缩短疗程。综合疗法其概念有二：一是组方综合考虑，应根据患者身体状态及病情夹杂症，消癥散结，活血理气与其他法合理兼用。常用消癥散结药有：丹参、莪术、制鳖甲、生牡蛎、石见穿、炮穿山甲、皂角刺、穿破石等；配理气药常用有：制香附、郁金、柴胡等; 配清热解毒药常用有：红藤、败酱草、夏枯花等；配化痰药常用有：白芥子、姜半夏、浙贝母、海藻，昆布等；配扶正药常用有：黄芪、红景天、党参等；顽痰久瘀，陈教授喜配用虫类药，因为虫类药灵动走串，搜剔经络，常用有水蛭、地鳖虫、蜈蚣等；病症结合，常常结合现代药理研究，同时加用1-2种抗肿瘤的中药如鬼箭羽、喜树子、红豆衫、蛇六谷等。月经量多加用失笑散、花蕊石；量少加用益母草、牛膝；若形体肥胖，加山楂、白芥子；
论》中指出“:
瘀之为病，总是气与血胶结而成，须破
若疼痛剧烈，加元胡、乳香、没药；若体质壮实而血
血行气以推除之”。故陈教授治疗本症主要采用活血理气，化瘀止痛为基本之法。具体治疗时采用经前、经期、经后3阶段疗法，且强调掌握时间窗。经前重在疏理气血，以防经潮腹痛，用药要“专与猛”， “专”要专一，集中药力直达患处; “猛”，是指药性、药力而言，破瘀导滞直达病所[3]。可在经前7-10d 开始用药，常用药：鹿角片、川芎、制香附、三棱、莪术、元胡、赤芍、水蛭、牛膝、益母草、红藤、路路通、王不留行等。经行期，重在活血祛瘀止疼，用药“稳与度”。“稳”，是指用药及配伍平稳，攻不可过， “度”，是指掌握适度，中病而止[3]。具体说，既要活血，解除疼痛，又要控制离经之血，防进一步蓄瘀， 且要防止血液妄行。过寒过热、大辛大散，破血之品宜慎用，以免动血，导致月经过多，经期延长、甚至崩漏等发生。月经第1d开始用药，常用药：当归、赤白芍、制香附、花蕊石、血竭、元胡、失笑散、鸡血藤、益母草、乳香、没药、三七片、九香虫等。经后重在养血活血，经后用药要“疏与养”，“疏”即继续疏通气血，调整阴阳，以平为期，“养”即养血益气，扶正固本[3]。常用药：黄芪、党参、桂枝、鹿角片、炮穿山甲、柴胡、当归、白芍、三七、鹿衔草、葫芦巴、丹参等。
瘀甚者，加地鳖虫、水蛭；经后加用黄芪、当归；若体虚血枯者，应养血消癥，加用当归、鸡血藤、赤芍等。二是治疗方法，采用综合疗法，配合中药保留灌肠可使有效成分通过直肠黏膜直接吸收，直捣病所，吸收迅速，疗效显著；常用药物有红藤、败酱草、三棱、莪术、丹参、元胡、红花、金银花、川芎； 配合中药熏蒸外敷，通过温热刺激来达到包块消散；常用药物有白芷、艾叶、羌活、独活、防风、桂枝、秦艽、伸筋草、透骨草、牛膝、鸡血藤、附片、五加皮；善用中药泡酒，借助酒力增强活血散结的功效，常用药物有黄芪、丹参、枸杞子、三七、制鳖甲。癥瘕外用药组方也要精简，且注意选择药猛力专之品，以增加局部的渗透力，并注意药物归经，可适当加以辛散之品引导药物直达病灶，充分发挥药效； 同时陈教授强调外用处方药的组方同内服中药，亦需要辨证论治。对于一些内异症重症患者，如卵巢巧克力囊肿直径大于5cm并伴粘连者，中药保守治疗难于达到治疗目的，则应建议患者接受手术或激素治疗。
3. 补肾祛瘀治不孕——分步疗法 首先要审明原因；现代医学认为子宫内膜异位症引起不孕的
原因主要有以下几方面：内异症可造成盆腔粘连， 输卵管梗阻或通而不畅；卵巢黄素化卵泡未破裂综合征（LUFS）造成卵巢无排卵；黄体功能不全引发的月经紊乱。陈教授认为肾虚血瘀为不孕的主要病机，不仅有血瘀的表现，还常见腰膝酸软，小腹冷感，头晕耳鸣，夜尿频多，面色晦暗等肾虚的症状； 故常以补肾活血法贯穿治疗内异不孕的始终，祛瘀则气血通畅，补肾养血，调理冲任以养胞宫。其次整体调理，对因治疗。首先嘱病人避孕2-3个月，围绕主症，针对不同的病因采用不同的治疗方法，且治疗具有特异性。
如子宫内膜症异位症造成盆腔粘连，输卵管梗阻或通而不畅。大多数医家倾向于“湿热瘀阻胞宫” 为其主要病机，治疗多投以活血化瘀通络、清热解毒利湿之品。而陈教授结合多年的临床经验认为： 治疗输卵管阻塞的最终目的是促其受孕，如果一味化瘀清热，终使宫寒不能触发氤氲之气而不能摄精成孕。而胞宫失于温煦，胞脉气血运行迟缓成瘀，又加重了输卵管阻塞。故治疗本病在抓住“瘀阻胞宫” 这一根本病机的同时，暖宫摄精以助胞胎受孕，意在“微微生火，即生肾气”，温煦胞宫土壤以待日后种子，且能助阳行瘀。故提出“暖宫助孕，行瘀通歧”的治疗新观点。在清热解毒行瘀通络的基础上，佐以温肾暖宫，以增加受孕率。自拟暖宫通歧汤（当归、赤芍、丹参、桂枝、鹿角、葫芦巴、生薏苡仁、炮穿山甲、红藤、穿破石、鸡血藤等）加减治疗输卵管阻塞，湿热重者重用红藤、败酱草；虚寒者加用桂枝； 肾虚者加用葫芦巴、仙灵脾等。连续治疗3个月，输卵管碘油造影复查通畅者，改为补肾活血促孕治疗。
如对于月经紊乱的患者则遵中医周期疗法调经助孕，目的在于强健黄体、改善卵巢功能、恢复正常排卵、提高卵子质量、优化子宫内环境，而这些作用恰是西药调经无法力及之处。合并黄素化不破裂卵泡综合征（LUFS），在经间期用药倡导“补与破”，即补肾破血，因此时为阴转入阳的过渡阶段，肾非补不可，卵非破不排，所以要补肾破血[3]。常用药：鹿角片、巴戟、小茴香、穿破石、续断、乌药、丹参、王不留行等。所有的病人，经过3个月避孕治疗，病因消除，症状基本消失，应马上促孕治疗。因内异症相关不孕的患者求诊的最终目的为怀孕，女性一经妊娠，
体内分泌大量孕激素可达到假孕疗法的相同目的， 使得子宫内膜转为分泌期，在一定程度上切断异位内膜的激素供应，使其萎缩脱落，临床可缓解痛经诸症，一举两得，事半功倍。
典型病例
患者某，女，20岁，教师。2008年7月22日初诊主诉：经行腹痛5年。患者月经15岁初潮，周期30d，经期4-6d，每逢月经来潮第1d小腹剧痛，喜按喜温， 严重时面色苍白，手足厥冷，冷汗淋漓一时晕厥，片刻可缓，时伴有恶心、呕吐，并且逐渐加重，影响工作生活。查B超提示；双侧卵巢囊肿（右附件3.5cm× 4.3cm×4.8cm液性包块，左附件2.5cm×2.3cm×2.8cm 液性包块），巧克力囊肿可能。曾在上海、温州治疗， 未见明显改善，故前来陈教授处求诊。末次月经7月 2日，饮食正常，便调，舌淡黯，苔薄白，脉细弦。西医诊断：双卵巢巧克力囊肿；中医诊断：痛经，癥瘕。属肾虚血瘀型。治拟：补肾散寒，化瘀止痛。方用：桂枝6g，鹿角片10g，炮穿山甲6g，炒九香虫6g，当归10g， 川芎10g，三棱10g，莪术10g，丹参15g，制元胡10g， 乌药10g，茯苓15g，红藤20g，益母草12g。7剂。二诊
（2008年8月11日）末次月经8月1日，痛经明显好转， 舌淡红，苔薄白，脉细弦。鹿角片10g，炮穿山甲6g， 丹参15g，三棱6g，莪术6g，红藤20g，鬼箭羽10g，皂 角刺10g，急性子5g，制香附10g，当归5g，川芎5g。7 剂。服药3个月后，痛经缓解，B超复查提示：左附件未见异常，右附件1.2cm×2.3cm×1.8cm包块。
参 考 文 献
[1] 朗景和,谭先杰.第七届国际子宫内膜异位症会议纪要.国外 医学妇产科学分册,2001,28(1):40-43
LANG Jing-he,TAN Xian-jie.Seventh International meeting of endometriosis.Foreign Medical Sciences:Obstetrics and Gynecology Section,2001,28(1):40-43
[2] 乐杰.《妇产科学》.7版.北京:人民卫生出版社,2008:328
,
LE Jie.Obstetrics and Gynecology.7th editions.Beijing:People s
Medical Publishing House,2008:328
[3] 陈颖异,余晓晓,陈展.子宫内膜异位症周期疗法——中医治 疗临床体会.中医药学报,2008,36(3):44-45
CHEN Ying-yi,YU Xiao-xiao,CHEN Zhan.The periodical treatment method to treat endometriosis,experience of clinical treating with Chinese medicine.Acta Chinese Medicine and Pharmacology, 2008,36(3):44-45
（收稿日期：2010年12月11日）
