妊娠期肝内胆汁淤积症辨治体会

浙江中医杂志 2019 年 3 月第 54 卷第 3 期

DOI:10.13633/j.cnki.zjtcm.2019.03.024

妊娠期肝内胆汁淤积症辨治体会*

陈颖异1        蔡宇萍2

1       温州医科大学附属第三医院        浙江 瑞安 325200

2       浙江省瑞安市妇幼保健院        浙江 瑞安 325200

关键词        妊娠期肝内胆汁淤积症        辨治体会        医案

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妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中晚期的特发性疾病，是妊娠期常见的并发症之一，严重影响孕产妇身心健康。本病属于中医学“妊娠瘙痒”“妊娠黄疸”等范畴。妊娠后聚血养胎，肝血不足，失于疏泄，可致肝木侮土，脾运失健，湿浊留滞，郁积化热，久积成瘀，影响肝胆的疏泄，以致胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤。妊娠期妇女出现皮肤瘙痒，黄疸等症状，应详细询问病史，根据其临床表现，结合实验室检查，明确诊断。临床上对于无症状的妊娠妇女，若实验室检查提示血清血苷胆酸＞ 21.5U/L，总胆汁酸＞20μmol/L 或丙氨酸氨基转移酶

＞100U/L，即可确诊为 ICP。本病诊治需辨证与辨病相结合，确立专病专方，临证一定要根据孕周，病情变化， 审时度势，辨别标本虚实的孰轻孰重，及时调整处方剂量，调整辅佐药。

1       疏肝利胆，兼顾补肾安胎

笔者治疗ICP 经验方“安胎清肝方”，由茵陈、炒栀子、砂仁、莲房、制大黄、苏梗、平地木、垂盆草、生黄芪、旱莲草、桑寄生、苎麻根组成，功效清利湿热、利胆退黄，安胎补肾。临证治疗重在清利肝胆湿热， 同时要充分顾及孕妇及胎儿安全，佐以补肾安胎药物。且要随症加味：如皮肤瘙痒，加地肤子、白鲜皮； 黄疸重者应重用茵陈、炒栀子，加黄枝根；口苦加黄芩、黄连；恶心呕吐加陈皮、半夏等。如出现胎漏出血者，制军改为大黄炭，加丹皮炭、三七粉等。且要西为中用，根据生化指标进行针对性用药。如生化指标提示直接胆红素≥6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基转移酶酶≥200U/L，则在辨证的基础上，还要加过路黄、白花蛇舌草以降低胆红素、丙氨酸氨基转移酶。

2       清利湿热，不忘活血祛瘀

《金匮要略》云：“脾色必黄，瘀热以行。”特别强调其发病与血分有关。现代医学认为，ICP 病程长且病情重时，血循环中异常增高的胆红素、胆汁酸可在胎盘绒毛

 

* 基金项目：浙江省名老中医专家传承工作室建设项目陈颖异名老中医专家传承工作室，编号：GZS2017021

间腔沉积并刺激细胞滋养细胞增生，绒毛间质水肿，使胎盘绒毛间腔狭窄，胎盘血流灌注不足，胎儿缺氧。笔者认为，黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，即所谓“瘀热发黄”“瘀血发黄”。治疗上，要注重病位所在肝、胆；常在“安胎清肝方”基础上加柴胡、郁金、过路黄等疏肝利胆之品。临床用药时根据有滞必行、有瘀必消之法，可适当加活血药，如丹皮、凌霄花、丹参等，但必须要掌握活血不伤胎，中病即止原则。

3       泄热降浊，强调通畅气机

祛邪泻实，是消除体内的致病因素，柯琴在《伤寒来苏集》谓“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之”。ICP 属于本虚标实之症，实者，乃湿热瘀蕴结。故治疗时要通畅气机，使大便软顺，通腑降浊能使热清、湿去、瘀散，可使体内轻微积滞毒素及时得以清除，这也充分体现了中医学“以通为补”的理论。因此，大便宜每天保持1～3 次，以顺畅为度。但若出现腹泻，则需调整方中大黄的用法和剂量，制大黄用量小于6g，加用炒白术 15～30g，或酌加炒葛根以安胎止泻；若大便秘结者，制大黄可增加到9～10g，加用生白术15～30g，广木香（后入）6 克，以通畅气机，临证当灵活运用。

4       医案举隅

王某某，32 岁。初诊：2017 年9 月7 日。主诉：孕8 月，皮肤瘙痒 2 月。患者予 7 月 3 日外院查甘胆酸偏高： 397.9μg/dl，诊断“妊娠合并肝内胆汁淤积症”。诊见肤色萎黄，抓痕遍体，大便干结，舌红、苔薄，脉细弦滑。孕产史：0-0-0-0。西医诊断：妊娠合并肝内胆汁淤积症；中医诊断：妊娠身痒。辨证分析：阴血聚以养胎，阴血不足， 脾肾俱亏，湿热瘀毒内蕴。治宜清热利湿化瘀，补肾健脾安胎。处方：茵陈、垂盆草、生黄芪各20g，炒栀子、莲房、苏梗、平地木各10g，旱莲草、桑寄生、苎麻根各15g，砂仁5g，制大黄6g。7 剂。二诊：大便偏干，皮肤瘙痒减轻。原方改制大黄8g。7 剂。三诊：大便仍干，皮肤瘙痒消失。原方去砂仁，改制大黄10g，加生白术、丹皮各10g。7 剂。 10 月9 日复查总胆汁酸已降至正常范围。皮肤瘙痒消失。随访3 月无复发。

收稿日期 2018-08-06