中医治疗妊娠期绒毛膜下血肿临证体会
·临证经验·
中医治疗妊娠期绒毛膜下血肿临证体会
陈颖异，周笑梅
（温州医科大学附属第三医院，瑞安市人民医院，浙江瑞安 325200）
摘要:文章阐述了妊娠期绒毛膜下血肿病因病机、临床表现，重点介绍中医治疗该病5大体会：观阴道出血有无，辨证施治，塞流澄浊；视孕囊大小，先后缓急，动静适度；察积液面积，权衡轻重，中西精究；析病情进展，谨防它证，未病先治；善用专方，标本为纲，随症加减。临床验证，疗效满意。
关键词：妊娠期绒毛膜下血肿；中医治疗；临证经验；验案
基金资助：浙江省陈颖异名老中医专家传承工作室项目（No.浙中医药[2017]28号）
Experience of TCM treatment on subchorionic hematoma in pregnancy
CHEN Ying-yi, ZHOU Xiao-mei
( The First Affiliated Hosptial of Wenzhou Medical University, Ruian People’s Hospital, Ruian 325200, China )
Abstract: This article elaborated the etiology, pathogenesis and clinical manifestations of subchorionic hematoma during pregnancy, focusing on five general meetings of TCM treatment of this disease: observing the presence or absence of
vaginal hemorrhage, differentiating treatment according to syndrome differentiation, clarifying obstruction flow; depending on the size of pregnancy sac, priority, moderate motility and stillness; inspecting the area of hydrocele, weighing the importance and meticulous Chinese and western; analyzing the progress of the disease and guarding against other syndromes, pre-treatment before illness, good use of special prescriptions, specimens as the outline, add or subtract according to the symptoms. The clinical verification shows that the curative effect is satisfactory.
Key words: Subchorionic hematoma; Chinese traditional treatment; Clinical experience; Proven case
Funding: Zhejiang Province Famous Traditional Chinese Medicine Expert Inheritance Studio of CHEN Ying-yi Foundation (No.[2017]28)
绒毛膜下血肿（subchorionic hematoma，SCH）是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之，形成血肿[1]。随着B超技术的普及和技术的提高，发现妊娠早期SCH患者数量日益增多， 在妊娠过程中的发病率为4%～48%[2]。在妊娠早期出血患者中，国内傅益斌等[3]报道有先兆流产症状的孕妇绒毛膜下出血发生率是12.3%（37/300）。
病因病机
妊娠期SCH发生的原因尚不明确，目前关于SCH 的机制主要有以下5个方面[4]：①妊娠早期绒毛膜向蜕膜侵入扩张时会释放更多的蛋白水解酶，从而导致蜕膜的血管损伤，造成蜕膜出血，积聚在绒毛膜与蜕膜之间；②在妊娠8～14周时蜕膜会出现生理性萎缩，细胞凋亡，血管因此会变得脆弱更加容易出血；
③胎盘边缘由于血管变异存在静脉血窦，如果破裂
就会造成低压性出血；④蜕膜内Th1/Th2失衡导致蜕膜血管内凝血并进一步引起绒毛血管截断，使绒毛膜血管容易破裂出血；⑤胎盘间充质发育不良。
妊娠期SCH，属于中医“胎漏”“胎动不安”“滑胎”的范畴。《女科经纶》云：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元”，是古人提出“肾以载胎”说的根据。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“有所堕坠，恶血留内”，阐述母体胞宫宿有癥瘕而致堕胎。中医认为肾主生殖、胞络系于肾，肾虚冲任损伤，胞胎失养、胎不成实，表现为胎漏、胎动不安。现在随着人工流产及宫腔操作次数的增多，重创胞宫，伤肾精、耗肾气的同时，多有瘀血停留胞宫；血以通为用，若瘀血内阻，血行瘀滞，则胎元失养，则出现胎漏，现代医称为阴道流血，或妄行之血聚于宫腔不能及时排出则表现为宫腔积血。
中华中医药杂志(原中国医药学报)2019年11月第34卷第11期 CJTCMP, November 2019, Vol.34, No.11
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临床表现
早期妊娠期SCH患者常合并腹痛、阴道出血等症状，对妊娠结局有不良影响。超声波检查可见胎膜与蜕膜部分剥离，其间呈无回声液性暗区，血肿较大有凝血内可见点状、线状或云状高辉度像，剥离处胎膜辉度较高，轮廓较明显，常位于胎盘下缘，多呈新月状，其血肿下缘常与子宫内口相通，而出现阴道流血。也有一部分因未与宫颈口相通而无流血症状，仅表现为宫腔暗区[5]。
本病多在妊娠早、中期出现，无论有无临床症状，无论血肿大小，均建议保胎治疗，以期获得较好临床预后。
治疗方法
妊娠用药离不开“治病与安胎并举”的原则， SCH既有虚又有瘀，古书《血证论》云：“若瘀血不去，则新血不生”，故治疗须扶正祛邪，治拟补肾健 脾，养血生新，祛瘀安胎。笔者通过临证治疗，有以下几点体会，抛砖引玉，供同道探讨。
1. 观阴道出血有无，辨证施治，塞流澄浊 SCH 患者要先察其是否有阴道少量出血，出血者为胎动不安也。《陈素庵妇科补解·胎前杂症门》：“妊娠胎动不安，大底冲任二经血虚，胎门子户受胎不实也。然有饮酒过度，房事太多而胎动者；有登高上厕者， 风入阴户，冲伤子室而胎动者；有因击触而胎动者； 又因暴怒伤肝胎动者，有用力过度伤筋胎动者”。临证综合分析，察其原因，辨证施治。若见阴道出血者，则塞其流，止其血，待阴道出血已净，再配合养血活血安胎之品；若未见阴道出血者，则澄其浊，安其胎，配合养血补肾安胎之品。
2. . 视孕囊大小，先后缓急，动静适度 SCH患者由于孕妇禀素体质不同，孕9周前，要观察其孕囊大小。平均孕囊直径与顶臀长（cr owm-rump length，CR L）的差值，是预测流产的有价值的妊娠早期测量参数。笔者参考陈建明 等[6]的研究，结合临证体会指出孕9周前，孕囊平均直径与胚芽
（CRL）直径之差为14 ~18mm。如果孕囊小于或等于13mm为小孕囊；大于或等于19mm为大孕囊。笔 者临证体会对于小孕囊患者，用药先静补为宜，少佐动药。所谓静是指一些平性药，寒、热之性不甚显著，作用比较缓和；补即是补益药。静补药如黄芪、太子参、白术、山药、菟丝子、枸杞子、熟地黄、阿胶等，重在补气养血填精，以促使孕囊发育；动药是指药性偏辛或偏温之药，具有促进血行，消散瘀血为主的药物。如当归、三七、艾叶、五灵脂等。
如果是大孕囊，动中寓静，养血活血安胎，以促使血肿消失，治病安胎并举。但是使用动药时，对于峻下、滑利、破血、耗气、散气以及有毒之品，多要禁用。
3. 察积液面积，权衡轻重，中西精究 对SCH患者，要观察血肿大小，权衡轻重，考虑全中药保胎治疗，还是中西结合治疗。王晓莉[7]将209例SCH患者根据血肿与孕囊大小比例来将血肿分为轻、中、重三组进行比较：轻度为血肿所占孕囊面积比例小于1/3；重型为该比例面积大于孕囊面积2/3；中度为介于两者之间。对于轻型SCH患者，而且人绒毛膜促性腺激素
（HCG）翻倍正常，雌激素（E2）正常，孕酮（P）正常， 其他指标基本达标，B超显示孕囊、胚芽与停经天数符合，以中药辨证治疗为主；如果是中度或重度SCH 患者，要根据病因，配合孕酮、低分子肝素或加以免疫抑制剂等，这乃中西结合，西为中用也。
4. 析病情进展，谨防它证，未病先治 SCH能加重先兆流产孕妇的一些临床症状，给妊娠结局带来不利影响。Bennett G L等报道[8]对516例SCH孕妇研究发现，大血肿流产率（18.8%）几乎是小中血肿流产率（7.7%和9.2%）的3倍；小于8周流产率明显高于大于8周流产率（13.7%和5.9%），临证要动态观察保胎治疗后积血吸收情况，有助于正确判断预后。经过保胎治疗，若积血逐渐减少，预后较好；若积血逐渐增大，阴道出血不止，预后多难免流产。同时治疗时要严格检测孕妇的生命的体征和各项生化、凝血及感染指标。对妊娠晚期SCH，要谨防胎盘早剥，谨防产妇大出血，危及生命。对中度、重度中西医结合治疗SCH患者，在中药治疗时，要辨证与辨病相结合， 对西药所产生的不良反应，要早点干预。
5. 善用专方，标本为纲，随症加减 疾病有标本之分，有因实致虚者，有因虚致实不同病理。SCH的患者大多见于脾肾两亏——本虚；瘀血内阻——标实，为虚实夹杂的病理。根据该病的病因病机，笔者在继承何氏女科的基础上，结合自己几十年的临床经验，组成一张专方：安胎养血汤，用来治疗SCH。处方组成：黄芪、太子参、当归、白芍、砂仁、炒白术、莲蓬壳，桑寄生、三七粉、艾叶炭，丹皮炭、瘪桃根，临证随症加减，如果阴道出血者加阿胶珠、 血余炭；口苦者加黄芩；口干者加麦冬；腰疼者加炒杜仲、续断；大便秘结者加制大黄，去炒白术改生白术；胃脘不舒，恶心呕吐者去三七粉、艾叶炭，加陈皮、姜半夏。方中黄芪、太子参补其气；当归、白芍养其血；且脾为一身之津梁，主内外诸气，而胎息运化
之机全赖脾土，故用白术以助之，滋后天以养先天； 桑寄生为安胎常用药物，可以补肝肾固冲任以止血安胎；配砂仁理气安胎；莲蓬壳、瘪桃根祛瘀安胎； 三七粉、艾叶炭、白及粉、丹皮炭以活血止血、促进宫腔内瘀血的消失，符合中医“有故无陨，亦无陨” 的思想。
验案举隅
患者某，女，30岁，2016年8月4日初诊，停经48 天，阴道少量出血2天，血量增多4h。末次月经2016 年6月17日。生育史0-0-2-0，既往曾流产两次，2012 年孕40d自然流产；2014年孕50d，见胎心血管搏动后胎停。曾多次筛查原因，未见明显异常。此次孕后立即在当地西药保胎，这几天因阴道出血，而且量增多，心情异常紧张，求诊于笔者，要求中药治疗。刻诊：血颇多，色暗红，少腹隐痛，伴腰酸，舌苔薄黄， 脉沉细偏滑。2016年8月4日当地医院B超提示：宫内见胚囊回声，大小约1.6cm×1.5cm×1.2cm，内见长约0.3cm的卵黄囊及长径约0.4cm的胚芽，心管搏动可见，胚囊旁边见不规则无回声区，内透声差范围约3.4cm×2.9cm×1.5cm，提示宫内早孕，宫腔内积血。血HCG 56 186pg/mL，E2 553pg/mL，P 25.56ng/mL。西医诊断：先兆流产，妊娠绒毛膜下血肿；中医诊断：胎动不安，滑胎。辨证：脾肾亏虚，瘀血内阻。治则：益气健脾补肾，祛瘀止血安胎。处方：安胎养血汤加减。黄芪20g，高丽参（红参）（另调）10g，当归5g， 白芍12g，砂仁（后下）5g，炒白术12g，莲蓬壳12g，桑寄生20g，瘪桃干10g，艾叶炭3g，白及粉（吞）4g，丹皮炭10g，阿胶珠10g，血余炭10g，6剂，分次口服，每日两次，温服。地屈孕酮片（达芙通）每次1片，口服，每日 2次，10天。
二诊（2016年8月9日）：药后阴道出血大减， 仅仅见点滴红色分泌物。2016年8月8日当地医院测血HCG 105 892pg/mL，E2 982pg/mL，P 28.66ng/ mL，D-2聚体正常，血小板聚集率正常，子宫动脉检查血流阻力正常。原方去高丽参加太子参20g，7 剂，煎服法同前。
三诊（2016年8月14日）：迭药13剂，诸证好转， 腹痛消失，腰酸减轻，阴道再无出血。2016年8月14日当地医院测血HCG 125 620pg/mL，E2 1 656pg/mL，P 25.56ng/mL。原方去血余炭加炒杜仲20g，7剂，煎服 法同前。继续服地屈孕酮片（达芙通）10d。
四诊（2 016 年8月27日）：2 016 年8月27日当地医院测血HCG 150 800pg/mL，E2 2 620pg/mL， P 24.50ng/mL。B超提示：宫内见胚囊回声，大小约
4.5cm×3.9cm×1.0cm，内见一顶臀径长约3.5cm胚胎回声，可及原始心搏，宫腔内积血消失。提示宫内早孕。刻诊，患者诸恙安好，效不改方，继续服用上方， 12周B超NT检查正常。停达芙通，安胎养血汤隔天服
1剂。嗣后社区健卡，定期复查。随访2017年3月16日剖宫产一女婴。母女均健康。
按：胞脉者系于肾，若肾气亏损，则不能固摄胎元。脾主运化，后天之本，气血生化之源，气血乏源， 冲任不固，无以载胎。正如《校注妇人良方》载：“夫人以胃气壮实，冲任荣和，则胎得所，如鱼所渊”。该患者既往有两次自然流产史，此次怀孕后伴有腹痛、腰酸，脉沉细偏滑，所以笔者认为患者脾肾素虚，故补脾肾这一思想几乎贯穿始终[9]。《医林改错·少腹逐瘀汤说》指出：“不知子宫内，现有瘀血占有其地，胎至三月再长，其内无容身之地……故小产”。患者少腹隐痛，超声提示宫内积液，本病其标为瘀血内阻，佐以活血化瘀。一诊时予以自拟安胎养血汤，患者就诊时出血量增多，“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，急者治标，故太子参改为高丽参益气摄血，其性温，应根据体质辨证用药；阿胶珠、血余炭止血安胎；瘪桃干，酸、苦、平，入肺肝二经，具有化瘀止血安胎作用，《本草纲目》记载：“治小儿虚汗，妇人妊娠下血”。二诊时患者出血减少，故改高丽参为太子参。三诊时患者出血消失，腹痛缓解，故去血余炭以免止血留瘀，加炒杜仲加强补肾。
参 考 文 献
[1] 金影,郝增平.早期流产预测方法现状与进展.中华实用诊断 与治疗杂志,2012,26(3):215-217
[2] Pearlstone M,Baxi I.Subchorionic hematoma:A review.Obstet Gyneeol Surv,1993,48(2):65-68
[3] 傅益斌,杜和春,阮雅文.先兆流产合并绒毛膜下血肿的妊娠 结局研究.中国计划生育学杂志,2002,10(2):118-119
[4] 刘婷,侯莉莉.寿胎丸加减联合西药治疗妊娠早期合并绒 毛膜下血肿的先兆流产的疗效.中国妇幼保健,2016,31(7): 1492-1494
[5] 金镇,尚涛,麻爽,等.绒毛膜下血肿对先兆流产和早期妊娠结 局的影响.中国优生与遗传杂志,2004,12(1):89-90
[6] 陈建明,苗竹林.复发性流产.广州:广东科技出版社,2015:422-426
[7] 王晓莉.早期妊娠合并绒毛膜下血肿治疗及预后的超声研究.江苏医药,2013,39(4):460-461
[8] Bennett G L,BromLey B,Lieberman E,et al.Subchorionic hemorrhage in first-trimester pregnancies:Prediction of pregnancy outcome with sonography.Radiology,1996,200(3):803-806
[9] 单静华.何嘉琳治疗同种免疫型复发性流产经验.中华中医药杂志,2015,30(11):3971-3973
（收稿日期：2018年7月31日）
