中医辨证治疗妊娠期易栓症临证体会
·临证经验·
中医辨证治疗妊娠期易栓症临证体会
钱海墨1，周笑梅1，陈颖异2
（1杭州市中医院，杭州 310007；2温州医科大学附属第三医院瑞安市人民医院，瑞安 325200）
摘要：文章介绍了妊娠期易栓症中西医的病因病机，总结了陈颖异治疗该病的临床经验。临床辨证分为三型，并提出其治则：①气虚血瘀——益气祛瘀，兼固胎元；②胞脉阻滞——养血活血，谨防胎漏；③阳盛热甚——泄热活血，中病即止。结合验案，以期对现代临床妊娠期易栓症治疗有借鉴指导作用。
关键词：妊娠期；易栓症；临床经验
基金资助：浙江省陈颖异名老中医专家传承工作室（N o.浙中医药[2017]28号），温州市科技局项目
（No.Y20180819）
Clinical experience of TCM syndrome differentiation and treatment of gestational thrombophilia
QIAN Hai-mo1, ZHOU Xiao-mei1, CHEN Ying-yi2
( 1Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou 310007, China; 2The Third Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, Ruian People’s Hospital, Ruian 325200, China )
Abstract: This paper introduces the etiology and pathogenesis of easy thrombus in pregnancy, and sums up the clinical experience of CHEN Ying-yi in treating the disease. CHEN Ying-yi proposed that clinical syndrome differentiation is divided
into three types, and the treatment principles are put forward: ①Qi-deficiency and blood-stasis: invigorating qi and removing stasis, and fixing fetal essence; ②Cell vein block: nourish blood and promote blood circulation, prevent fetal leakage; ③Yang excessiveness and hotness: clearing heat and activating blood. In combination with the case, it is expected to be of reference and
guiding significance for the treatment of thrombus in modern clinical pregnancy.
Key words: Gestation period; Thrombophilia; Clinical experience
Funding: Zhejiang Province Famous Traditional Chinese Medicine Expert Inheritance Studio of CHEN Ying-yi (No.[2017]28), Wenzhou Science and Technology Bureau Project (No.Y20180819)
陈颖异主任医师师承全国名中医何少山教授, 是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师，从事中医妇科临床工作40余年，在中医妇科疑难杂症治疗上颇有经验，特别是在保胎方面，有独到之处，现将其妊娠期易栓症治疗经验总结如下，以飨同道。
易栓症即血栓前状态，是指多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程，使血液系统处于易于形成血栓的状态[1]。美国病理学会（College of American Pathologists，CAP）诊断指南指出妊娠由于病理生理改变导致易栓症发生率显著增加。妊娠期妇女中1/10的人具有血栓前高凝状态，静脉血栓栓塞性疾病（venousthromboembolism，
VTE）人群中，50%的人存在易栓症[2]，其发病因素可分遗传性和获得性。妊娠易栓症表现为子宫胎盘血流状态改变，微血栓形成，绒毛及子宫蜕膜血管纤维样坏死，从而引起胚胎缺血缺氧状态，最终发育不良及流产[3-4]。
该病属中医“胎动不安”“滑胎”“数堕胎”及 “屡孕屡堕”等范畴。陈颖异认为该病病因不外乎 虚、热、瘀3个因素。诚如《格致余论·胎自堕论》云： “阳施阴化，胎孕乃成，血气虚损，不足荣养，其胎自堕，或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎，推原其本，皆因余热”，指出“虚损”“内火”可致病，胎自堕。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“有所堕坠，恶血留内”，阐
述母体胞宫宿有癥瘕而致堕胎。虚、热、瘀3个因素均导致血行不畅，运行受阻，血液郁积在经脉和器官内呈凝滞状态形成瘀血故而致病。中医学认为五脏生理功能的相互协调与密切配合，共同保证了血的正常运行，其中任何一脏的生理功能失调，都可以引起血行失常的病变。由此，陈颖异临证辨证分为3个类型。
气虚血瘀——益气祛瘀，兼固胎元
中医辨证气虚提挈无力，瘀血内阻者。多见于：
①早孕期，因早孕期胎儿发育尚未成熟稍有不慎极易发生胎漏、胎动不安，或胎萎不长，以至堕胎之苦。②小孕囊（囊芽差＜13mm），《女科证治》曰： “妇人有孕全赖血以养之，气以护之”。因“气为血之帅”，气能生血、行血，气血不足，孕囊滋养失充也。
③高龄孕妇，正如《素问·上古天真论》所述：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”；高龄，气血渐渐亏虚，冲任失养，系胎无力。现代医学认为高龄妇女活动普遍少， 纤溶系统调动慢，存在血液高凝状态。④胎盘位置低，《女科经纶·引女科集略》云：“女子肾脉系于胎，是母子真气，子之所赖也，若肾气亏虚，便不能固摄胎元”。气以载胎，血以养胎，气虚血亏，濡养不足，胎气不固定，则胎盘低置不能附于子宫正常位置。概因气虚正气不足，外邪易入侵胞宫，局部血瘀， 使冲任、胞宫损伤。气行则血行，气虚血瘀也。
气虚血瘀者，应重用补益药，气生血，气旺血行； 临证重用黄芪30~50g，党参30~50g，补其气；胎盘 位置低者，中医谓之中气下陷，以小剂量柴胡6g、升麻6g举下陷之气；为了扶正不留邪，辅以当归、芍药补血养血，佐以小剂量活血之品，牡丹皮5~8g、丹参5~10g，茜草5~10g、三七2g；补肾是固胎之本，方中加 以寿胎丸兼固胎元，本固血充则胎自安。
胞脉阻滞——养血活血，谨防胎漏
中医辨证为胞脉阻滞，瘀血内阻者。多见于：
①中晚期孕妇，随着孕周的增加。胎儿的发育已趋成熟，胎元已较稳固，抵抗力相对增强。②大孕囊（囊芽差＞13mm），大孕囊患者说明胎儿目前营养充盛。
③年轻孕妇，相对来说年轻孕妇比高龄孕妇肾气充满，筋骨强健有力，身体颇为强壮。正如《素问·上古天真论》所述：“女子三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮”。
清代王清任在《医林改错》中论述了血瘀而致流产的病机。血瘀，既是致病原因，也是病理产物。瘀
血留滞胞宫，瘀血不去，新血不生。王清任在《医林改错》下卷“少腹逐瘀汤”中论：“常有连伤数胎者……不知子宫内，先有疲血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血；血既不入胞胎，胎无血养，故小产”。经脉阻滞不通，瘀血蕴结则影响气血的化生，不能濡养胎儿，胎终难安。本着治病安胎并举，此期重用养血活血之品，常取得很好的疗效。当归10g、杭白芍10~15g增强补血养血活血之力；佐以牡丹皮10g、小剂量三七粉3~5g、丹参15g等活血祛瘀，以求祛邪不伤正；辅以艾叶炭、莲房、瘪桃干祛瘀安胎；加以菟丝子、苎麻根、仙鹤草补肝肾，谨防胎漏。诸药合用， 养血活血化瘀，使瘀去络通，冲任、气血通畅，胎有所养，而胎自安。故临证在辨证的基础上，适量运用活血之品无碍胎之弊，《素问·六元正纪大论》曰：“有故无殒，亦无殒也”。动中寓静，养血活血安胎，以促使血肿消失，治病安胎并举。
阳盛热甚——泄热活血，中病即止
中医辨证阳盛热甚，瘀血内阻者。多见于：①孕期伴有感染者，孕期感染性疾病种类多样，病原体繁多，这些孕妇中医辨证临症往往湿热偏盛，热伤冲任，胎元不固。②孕期服用激素者，如美卓乐等， 属于糖皮质激素，用量一般是1~2片，虽然剂量是安全的，但长期用药可引起肥胖、紫纹、易出血倾向、创口愈合不良、痤疮等，中医谓之热邪；对西药所产生的不良反应，要及早干预，这是中医学“治未病， 未病先治”的体现。③抗磷脂综合征，肝内胆汁瘀滞症等。中医认为既有瘀血内阻，又有湿热；《景岳全书·妇人规（上）》论：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安”。此期予以清湿热、祛瘀血为主，清湿热常用茵陈蒿15~20g、炒栀子10~12g、椿根皮10~12g、黄芩10~12g；祛瘀血常用制大黄6~10g，牡丹皮6~12g、 当归6~10g、川芎3~5g、莲房10~12g、瘪桃干10~12g； 辅以黄芪20~30g、苎麻根10~15g、莲子10~15g、墨旱莲10~15g，益气利水、清热去火、解毒安神、止血安胎，共奏清湿热、宁胞宫、固胎元之功。但湿热去、瘀血消，必须中病即止，以防胎漏。
验案举隅
患者某，36岁，职员，2017年10月18日初诊。因“未避孕未孕8年”前来就诊。现病史：患者结婚8年， 继发不孕3年，反复流产2次。患者2010年孕50天， 难免流产行清宫术；2012年孕11周，又无诱因出现
胎停。嗣后全面筛查原因，发现血小板聚集率：花生四烯酸（AA）聚集率92%、二磷酸腺苷（ADP）聚集率91%。2014年3月18超声显示：子宫动脉血流： 左侧阻力指数（RI）0.86、舒张压血流峰速比值（S/ D）：7.03、右侧RI 0.89、S/D：7.57。经积极多方治疗后，血小板聚集率正常，黄体期复查B超子宫动脉阻力正常，未见宫腔粘连，但是2012年流产后一直未孕。男方各项检查未见异常。患者平素月经规则， 经期6d，周期28~30d，量中，偶有痛经，2015年5月， 经X线子宫输卵管造影术（HSG），提示双侧输卵管通而不畅，2016年5月、2017年6月两次在上海某医院体外受精-胚胎移植术均失败。刻诊：患者末次月经（LMP）2017年9月23日，量偏少，7日净。精神欠佳，夜寐欠安，大便干，舌淡红略黯，苔薄白，脉弦细。既往健康。辅助检查：2017年10月16日绒毛膜促性腺激素（HCG）阴性。阴道超声显示：子宫单侧内膜0.6cm。血HCG阴性。西医诊断：①继发不孕；② 输卵管性不孕？③复发性流产；④血栓前状态。中医诊断：①续断；②数堕胎（肝郁肾虚，瘀血内阻， 胞脉不通）。正值月经前，治拟疏肝补肾、活血通络。处方：红景天12g，鹿角片10g，当归10g，鸡血藤15g，醋香附15g，牡丹皮10g，丹参15g，益母草15g， 牛膝15g，桃仁10g，合欢皮15g，马鞭草15g，桑寄生 30g，穿山甲颗粒（冲服）3g。7剂，浸泡20min，中火熬
30~40min，1日2次，餐后口服。中药灌肠（丹参、红藤、败酱草、红花、当归、川芎），7剂，煎法同上，1 日1次，保留灌肠，左右各侧卧20min，嘱经期停用， 避孕3个月。
二诊（2017年11月4日）：药后月经于2017年10月24日 来潮，量偏少，月经7日净，无腹痛。腰酸乏力，夜寐欠安，胃纳可，大便偏干。舌黯苔薄白，脉细弦。2017年10月27日血清检查：促卵泡激素（FSH）5.2U/L、促黄体素（LH）3.87U/L、雌激素（E2）98pg/mL、孕激素（P）0.49nmol/L、催乳素（PRL）17.91μg/L、睾酮
（T）0.53nmol/L。处方：黄芪30g，红景天10g，桂枝6g，当归10g，炒白芍12g，牡丹皮10g，红藤30g，菟丝子20g，桑寄生30g，制香附12g，合欢皮15g，杜仲30g，丹参20g，生白术15g，桃仁10g。7剂，煎服法同 前。继续中药灌肠7剂。中药口服联合灌肠。
治疗3个月。于2018年1月8日复查HSG显示：双 侧输卵管通畅。无腹痛。阴道超声显示：内膜双层厚1.2cm。胃纳一般，夜寐安，二便调。嘱其备孕，指导
同房。经前予以疏肝补肾、活血调冲，处方：红景天12g，鹿角片10g，当归10g，牡丹皮10g，炒白芍12g，红 藤30g，泽兰15g，桑寄生30g，制香附12g，杜仲30g，丹 参15g，川芎10g，莲房12g，瘪桃干12g。7剂，煎服法同 前。经后重在疏肝补肾，益气健脾，佐以活血，处方： 黄芪30g，红景天10g，党参30g，当归5g，炒白芍12g， 红藤20g，菟丝子30g，桑寄生30g，牡丹皮10g，合欢皮10g，墨旱莲15g，丹参12g，淫羊藿15g，葛根30g。 7剂，煎服法同前。围排卵期中医称之谓：氤氲期，重在益气养血，补肾助孕，佐以活血，处方：党参30g，当 归15g，炒白芍12g，制香附12g，杜仲20g，巴戟天15g， 怀牛膝12g，丹参12g，石楠叶10g，卷柏10g。7剂，煎服 法同前。
前后继续调理4个月，逢排卵期指导同房，2018年5月28日：患者LMP 2018年4月23日，届期未转，停经34d，大便秘结，当天查血HCG 2 010mIU/mL、E2 230.69pg/mL、P 28.57ng/mL，D-二聚体0.58，血小板聚集率：AA聚集率92%，ADP聚集率91%，甲功全套正常，同型半胱氨酸13μmol/L。修改诊断：①妊娠状态；②血栓前状态。处方：黄芪30g，炒白术6g，党参30g，菟丝子15g，莲房12g，仙鹤草20g，丹皮炭10g，当 归10g，生地黄15g，生白术15g，木香6g，炒谷芽15g， 苎麻根15g，瘪桃干10g。共7剂，日1剂，水煎服。辅以低分子肝素针5 000IU皮下注射，1日1次；叶酸片0.4mg，每日1片，3个月；维生素B6 10mg，每次2片，每日3次，1个月。继续监测孕三项、肝功能、D-二聚体、凝血功能、阴道B超、子宫动脉B超等。
2018年6月6日：患者停经42d，大便稍干，伴有恶心，无呕吐，舌脉同前。2018年6月5日血清检查显示：肝功能正常，D-二聚体0.51，HCG 35 548.5IU/L、E2 2 690.37pmol/ L、P 93. 29nmol/ L，子宫动脉血流：左侧R I 0.90、S / D：9. 2、右侧R I 0.91、S / D： 7.3，提示子宫动脉血流偏高。阴道超声显示：孕囊
10.9mm×14mm×14mm，囊内可见卵黄囊，大小约3mm，囊内可见长约2mm胚芽，原始心搏可见。提示宫内早孕，患者孕囊偏小，口干，大便干，考虑阴血亏虚，精血不足，故继续予以安胎养精方，拟方：黄芪30g，炒白术15g，太子参30g，菟丝子15g，莲房12g， 仙鹤草20g，丹皮炭10g，生白术30g，木香6g，炒谷芽15g，苎麻根15g，生地黄15g，瘪桃干10g。共6剂，煎 服法同前，低分子肝素针5 000IU皮下注射，1日1次， 继续治疗观察。
患者于7月20日查胎儿颈项透明层（NT）及子宫动脉阻力一切正常，停低分子肝素针，继续中药治疗 3个月。于2019年1月26日顺产一子，母子平安。
按：复发性流产的治疗是一个动态的过程，陈颖异治疗该病时往往分三步走：第一步孕前（避孕） 调理，审证求因，通畅胞脉，兼培其损；第二步备孕调理，补肾健脾，养血活血，摄精助孕；第三步孕后安胎，先后天同补，养血祛瘀，固冲荫胎。《女科百问·卷下》在滑胎的治疗上即强调要“预服”之，即预培其损。陈颖异经过多年的临床摸索，认为“滑胎重孕前，根深方叶茂”。
一阶段避孕调理：患者既往有两次小月份难免流产，两次体外受精-胚胎移植术失败病史，陈颖异认为患者肾气素虚、冲任失调为本；且患者多次流产，反复宫腔操作，精神压力较大，平素大便干，夜寐欠安。HSG提示：输卵管通而不畅，乃肝气郁结，胞脉瘀阻为标。病机属本虚标实之证，治疗上先调理本身体质。初诊时正值经前，予以疏肝补肾，活血通络。方中当归、香附、丹参、牡丹皮、马鞭草、合欢皮养血凉血，疏肝理气，益母草、鸡血藤活血调经通络，桃 仁活血通便，炮山甲活血通络，鹿角温肾暖宫，红景天、桑寄生、牛膝益气补肾调冲任。患者HSG提示输卵管通而不畅，故联合中药灌肠，中药灌肠直接作用于盆腔病变组织，局部浓度高，通过直肠静脉丛吸收，内服外用联合，疗效较好。二诊时正值经后，脾肾为先后天之本，气血生化之源，气行则血行，瘀血得化，胞脉得通，故予以补肾健脾，养血疏肝，佐以清热凉血。寓通于补，以通为用，使气血流通，五脏调和[5]。方中黄芪、红景天、生白术、桑寄生、杜仲、菟丝子健脾补肾，固护二天；当归、炒白芍、制香附、合欢皮养血疏肝理气；牡丹皮、红藤清热凉血；其中黄芪、生白术、桃仁益气养血通便；治疗期间嘱其避孕。
二阶段孕前调理：患者调理3个月后，诸症好转， HSG提示双侧输卵管通畅。胃纳一般，夜寐安，二便调。该阶段经后在原方治疗基础上，加强益气补肾促卵泡发育。方中黄芪、红景天、党参、菟丝子、桑寄
生、补肾健脾；当归、炒白芍、合欢皮养血疏肝理气； 葛根为陈颖异常用药，促进内膜卵泡发育；墨旱莲滋补肝肾，预防补药过燥，过而不及；红藤、丹皮炭、丹 参清热活血凉血，同时改善子宫血液微循环；木香理气通便。排卵期重在益气养血，补肾助孕，党参、当归、炒白芍、杜仲、巴戟天补肾健脾；制香附疏肝理气；怀牛膝、丹参、石楠叶、卷柏促排摄精助孕；经前予以疏肝补肾，养血活血调冲，莲房、瘪桃干养血活血安胎，帮助着床。前后备孕调理3个月，指导同房，
三阶段孕后安胎：患者前后再次调理3个月成功受孕，患者辅助检查D-二聚体、血小板聚集率、子宫动脉血流偏高，提示存在血栓前状态。孕后血聚胎元，阴血亏虚，精血不足故而大便干结。陈颖异认为肾主生殖以荫胎，脾主化源以养胎，双补先天后天，使得冲任得养，气血顺调，则胎元固，自拟安胎养精方，健脾补肾，养血安胎。方中黄芪、炒白术、太子参、菟丝子、生白术健脾补肾安胎；生地黄滋肾通便；莲房、瘪桃干、丹皮炭、当归化瘀安胎；木香、炒谷芽理气固护脾胃；仙鹤草、苎麻根凉血止血安胎， 以防活血伤胎。孕12周检查NT及子宫动脉阻力一切正常。之后顺利诞下麟儿。
参 考 文 献
[1] 吴素慧,李颖.妊娠期血栓前状态诊治探讨.中国计划生育和 妇产科,2018,10(10):3-9
[2] Ｒodger M A,Paidas M,McLintock C,et al.Inherited thrombophilia and pregnancy complications revisited.Obstet Gynecol,2008,112(2 Pt 1):320-324
[3] College of American Pathologists Consensus Conference XXXVI:Diagnostic Issues in Thrombophilia.Arch Pathol Lab Med, 2002,126(11):1277-1433
[4] Carraro P.Guidelines for the laboratory investigation of inherited thrombophilias.Recommendations for the first level clinical laboratories.Clin Chem Lab Med,2003,41(3):382-391
[5] 蒋莎,贾紫千,李娜,等.补肾活血法改善血栓前状态不明原因 复发性流产患者内膜的异常血管生成作用.中华中医药杂志, 2020,35(5):2666-2671
（收稿日期：2020年2月6日）
