医案：妊娠胸闷
妊娠晚期合并胸闷
姓名：李某 某 性别：女
年龄：30岁 职业：职员
门诊号：W24349849 初诊日期：2021年7月6日
主诉：孕28周，胸闷1周
现病史：患者末次月经2020年12月18日，量色无殊。2021-1-19查血HCG:367.5miu/ml,孕早期有恶心、呕吐等早孕反应，易腹胀，偶有腹痛，大便稀，不成形，孕早期B超提示孕囊旁液性暗区，予中西药保胎治疗后好转，定期产检，2021-3-10NT筛查示“NT:1.3mm，顶臀长47mm”，现孕28周，1周前无明显诱因下自觉胸闷，无气急，当地医院行心电图、心超检查未见明显异常，现仍自觉胸闷不适，无下腹坠痛，无阴道流血，大便正常，舌质略红，苔白厚，脉弦滑。
既往史：2020.4胃镜示慢性浅表性胃炎，胃体胃底腺息肉，否认肝炎，糖尿病，肺结核等传染病史，否认手术外伤史，否认特殊药物及食物过敏史。
月经史：月经周期35-37天，经期5-7天，量中，无痛经。末次月经2020年12月18日
婚育史：已婚，0-0-1-0，2018年7月15日因孕22周胎停在省妇保引产（脐带螺旋、根部过细、球拍状胎盘，胚胎染色体检查无异常）。
家族史：父有“高血压”病史，母亲体健。
辅助检查: 2021-6-18 省妇保查：血小板聚集率（ADP) 87%,ADP血小板聚集率（180S）86%。2021-6-28省妇保B超：宫内孕，单活胎，脐动脉S/D比值偏高，目前胎儿脐带绕颈一周（双顶径7.2cm，股骨长4.8cm，脐动脉S/D比值3.4-4.0，羊水3cm）。
西医诊断：妊娠相关情况
中医诊断：妊娠胸闷（脾气虚弱，兼气滞湿阻）
治则治法：健脾益气，佐以理气行滞安胎
处方： 黄芪30g ，太子参30g，炒白术12g ，炒枳壳12g ， 柴胡10g ， 黄芩10g ，紫苏梗10g， 薤白10g，当归10g，淮小麦30g ，墨旱莲15g ， 苎麻根15g ，莲房片10g ， 仙鹤草15g ， 瘪桃干10g 。
二诊（2021-7-13）：服药后自觉胸闷略好转，无腹痛，偶有胃痛胃胀不适，无反酸，纳差，大便略干，治守前意。
处方： 黄芪30g，太子参30g，生白术12g 炒枳壳12g ，柴胡10g ，黄芩10g 当归6g ，紫苏梗10g，薤白10g ， 淮小麦30g ， 墨旱莲15g ，苎麻根15g，莲房片10g ， 仙鹤草15g ， 瘪桃干10g，三七3g ，丹皮炭10g。
7剂，水煎服，日服一剂。
三诊（2021-7-22）：服药后胸闷、胃胀缓解，纳欠佳，寐安，大便略干，2021-7-17省妇保B超：宫内孕，单活胎，目前胎儿脐带绕颈一周（双顶径7.7cm，股骨长5.5cm，脐动脉S/D比值2.7，羊水指数11.1cm）。
处方：黄芪30g ， 太子参15g ， 生白术12g ， 木香6g，薤白10g ， 枸杞子15g，麦冬10g ， 石斛10g ， 盐杜仲20g ， 炒枳壳6g ， 莲房片10g ， 仙鹤草20g ， 生甘草5g。
7剂，水煎服，日服一剂。
2021-8-30随访：2021-8-13省妇保B超：宫内孕，单活胎（双顶径8.5cm，股骨长6.2cm，脐动脉S/D比值2.31，羊水指数11.6cm）。2021-8-27省妇保复查血小板聚集率正常范围，甘胆酸314.6ug/dl(正常值<270)。
按语：在临床上，妊娠中晚期，随着孕周增大，子宫不断增大上升，可能会压迫到膈肌影响呼吸，从而易出现胸闷、气短等情况。首先需排除妊娠合并心脏病、妊娠期高血压、子痫等疾病，仅自觉胸闷症状的病例亦较为常见，中医在治疗上辩证论治往往效果显著。
患者不良妊娠1次，孕22周胎停，因胎儿脐带因素流产，本次妊娠亦有担心流产风险，患者平素易腹胀，大便不成形，本为脾胃虚者之体，孕后气血下聚养胎，脾气亦虚，平素焦虑，肝气郁结，木失调达，故出现气机不畅，胸闷不适，舌苔白厚，脉弦滑亦为气滞湿阻之证，治疗上重用黄芪、太子参健脾益气，配合白术健脾益气，燥湿，使脾气健旺，气血生化有源，胎儿可正常生长，柴胡、枳壳疏肝理气，薤白通阳散结，行胸中气滞痰湿，苏梗理气宽中，当归养血活血，淮小麦益气养心，黄芩清热安胎，墨旱莲、苎麻根固肾安胎，凉血止血，莲房片、仙鹤草、瘪桃干补虚收敛止血。二诊考虑患者胸闷略缓解，加之患者胎儿血流阻力偏高，考虑气机阻滞，血行不畅，合并血瘀内阻，故夹三七、丹皮痰化瘀止血。
胎儿脐血流S/D比值可以反应脐动脉血流情况，比值升高，脐带血流阻力增大，可能导致胎儿供血供氧不足。在中医认识上考虑为血瘀内阻的一种表现形式，瘀滞于内，冲任气血不畅，胎元失养不固，很可能发生胚胎停育。治疗上陈老师灵活运用活血药物,谨遵“有故无殒，亦无殒”的原则,灵活运用活血药物，如三七、丹皮炭，化瘀安胎，三诊时S/D比值已降至正常范围，患者胸闷缓解，辨证论治疗效显著。
